“早發現，早診斷，早治療”究竟是不是對(duì)付所有癌症的(de)正确策略？本文介紹了(le)美(měi)國衛生部的(de)預防服務工作組針對(duì)各種癌症早期篩查所作的(de)建議(yì)，重點是提醒讀者注意，不加區(qū)别地盲目進行癌症早期篩查，有可(kě)能造成過度診斷和(hé)過度治療的(de)惡果。

　　劃重點

　　1 結直腸癌和(hé)宮頸癌——強烈推薦篩查

　　2 甲狀腺癌——反對(duì)篩查

　　3 前列腺癌篩查——慎重進行

　　4 乳腺癌篩查——推薦進行，但亟待改進

　　在中國、美(měi)國和(hé)其它許多(duō)國家，癌症都在各種死亡原因中占第二位，僅次于心腦(nǎo)血管疾病。許多(duō)權威聲音(yīn)都告誡說：對(duì)付令人(rén)談虎色變的(de)惡性腫瘤，關鍵在一個(gè)“早”字，要早發現，早診斷，早治療，最好在症狀出現之前就将萌芽狀态的(de)癌瘤查出，一舉殲滅之。

　　然而這(zhè)樣的(de)策略适用(yòng)于所有的(de)癌症嗎？

　　1984年，美(měi)國聯邦政府衛生部組建了(le)一個(gè)全美(měi)預防服務工作組（USPSTF）[1]，由16名一流的(de)疾病預防專家和(hé)流行病學家以志願者的(de)身份組成，每四年一任。USPSTF的(de)使命是系統、全面地回顧已有的(de)科學證據，獨立地爲各種疾病的(de)預防措施發布指導性的(de)建議(yì)，供臨床醫生及民衆參考。USPSTF 還(hái)會根據最新的(de)臨床研究結果以及各方面的(de)評論，及時(shí)對(duì)所作建議(yì)進行必要的(de)修正與更新。在研究各種預防措施時(shí)，USPSTF隻考慮對(duì)病人(rén)可(kě)能帶來(lái)的(de)獲益和(hé)風險，完全不考慮費用(yòng)的(de)因素。凡是推薦進行的(de)預防措施，所涉及的(de)費用(yòng)不論多(duō)麽昂貴，美(měi)國醫療保險公司都必須按政府要求支付，不得(de)轉嫁給病人(rén)。其所發布的(de)各類建議(yì)中，很重要的(de)一部分(fēn)是在各種癌症出現臨床症狀之前，進行早期篩查的(de)原則和(hé)具體方法。

　　USPSTF對(duì)每一項癌症篩查，都根據已有證據的(de)可(kě)靠程度，以及篩查措施的(de)利弊相抵後淨獲益的(de)大(dà)小，分(fēn)爲A、B、C、D、I 五類。A類和(hé)B類是推薦進行的(de)篩查，其中A類是有充分(fēn)證據表明(míng)篩查有顯著的(de)淨獲益，B類是有充分(fēn)證據表明(míng)篩查有中等程度的(de)淨獲益，或者有中度的(de)證據表明(míng)篩查有中度到顯著的(de)淨獲益。列爲C類的(de)篩查，則是有中度以上的(de)證據表明(míng)篩查有微小的(de)淨獲益，應根據每個(gè)病人(rén)的(de)實際情況和(hé)醫生的(de)專業判斷，決定是否進行。D類是USPSTF反對(duì)進行的(de)篩查項目。I類表示現有證據不足，無法對(duì)篩查的(de)獲益和(hé)損害作出準确的(de)評估。

　　截至2019年11月(yuè)，USPSTF已經針對(duì)美(měi)國常見的(de)13類癌症，在23個(gè)特定年齡、性别人(rén)群中的(de)篩查進行了(le)研究，并且提出了(le)17項建議(yì)，其中推薦進行的(de)A類和(hé)B類篩查一共隻有5項，反對(duì)進行的(de)D類篩查則高(gāo)達9項。其餘6項篩查，USPSTF表示還(hái)沒有足夠的(de)證據可(kě)供做(zuò)出決定[1]。需要說明(míng)的(de)是，中國的(de)一些常見癌症，例如肝癌、胃癌和(hé)食道癌，在美(měi)國較爲罕見，因此不在USPSTF研究的(de)範圍内。

　　爲什(shén)麽USPSTF會對(duì)多(duō)數的(de)早期癌症篩查項目持否定态度？

　　不妨先看看USPSTF推薦進行的(de)篩查有哪些。兩項A類篩查分(fēn)别是50歲到75歲中老年人(rén)的(de)結直腸癌篩查，以及21歲到65歲女(nǚ)性的(de)宮頸癌篩查。三項B類篩查則是55歲到80歲吸煙(yān)者的(de)肺癌篩查，50歲到74歲女(nǚ)性的(de)乳腺癌篩查，以及本人(rén)或家族有卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌病史，或者上輩親屬帶有乳腺癌易感基因BRCA1/2的(de)女(nǚ)性的(de)遺傳咨詢和(hé)基因測試篩查。

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　　結直腸癌和(hé)宮頸癌——強烈推薦篩查

　　結直腸癌在美(měi)國癌症死亡人(rén)數中居第二位，通(tōng)常發生在65歲至74歲的(de)年齡段。已經有充分(fēn)的(de)臨床證據表明(míng)，對(duì)無症狀者進行篩查可(kě)以顯著減少結直腸癌的(de)發生和(hé)造成的(de)死亡。這(zhè)是因爲絕大(dà)多(duō)數的(de)結直腸癌是由大(dà)腸裏的(de)息肉發展演化(huà)而來(lái)的(de)，這(zhè)一發展過程通(tōng)常需要十年左右，在此期間多(duō)數患者沒有明(míng)顯的(de)臨床症狀，或者僅有不易察覺的(de)輕微出血。大(dà)腸息肉及其造成的(de)出血可(kě)以通(tōng)過腸鏡檢查或大(dà)便隐血試驗發現。消化(huà)科醫生在腸鏡檢查過程中一旦發現息肉，即可(kě)将其切除，送交病理(lǐ)檢查，以确定其性質。雖然大(dà)多(duō)數息肉是良性的(de)，不會癌變，那些可(kě)能癌變的(de)息肉被切除後結直腸癌的(de)隐患也(yě)就消除了(le)。正因如此，USPSTF将50歲以上中老年人(rén)的(de)結直腸癌篩查列爲A類。而對(duì)于76歲至85歲的(de)老年人(rén)，由于其它原因造成的(de)死亡機會增加，篩查結直腸癌的(de)潛在淨獲益減小，因此USPSTF建議(yì)醫生應根據每個(gè)病人(rén)的(de)當前健康狀況和(hé)既往病史，決定是否篩查結直腸癌（C類篩查）。超過85歲以後，篩查結直腸癌的(de)意義更小，所以這(zhè)些高(gāo)齡老人(rén)的(de)結直腸癌篩查被列爲不贊成進行的(de)D類。

　　最新的(de)流行病學研究發現，近年來(lái)結直腸癌的(de)發生有低齡化(huà)趨勢[2]。USPSTF目前正在研究是否建議(yì)将開始篩查的(de)年齡從50歲降低到40歲。研究結果令人(rén)期待。

　　宮頸癌是由高(gāo)危型人(rén)乳頭狀瘤病毒（hrHPV）感染引起的(de)婦科常見惡性腫瘤。1928 年，希臘裔美(měi)國醫生帕帕尼克勞（George Papanicolaou）發文報告，從子宮頸表面采集細胞，塗抹在玻璃載玻片上，置于顯微鏡下(xià)觀察，根據細胞的(de)形态，可(kě)以分(fēn)辨正常細胞與發生癌前病變的(de)異常細胞。這(zhè)一檢查被命名爲帕氏宮頸塗片法（Pap test）。從1940年代開始，宮頸塗片法被用(yòng)于宮頸癌的(de)早期篩查，逐漸得(de)到推廣。确診的(de)癌前病變經過治療痊愈後，即可(kě)消除宮頸癌發生的(de)隐患。從1975年到2010年，美(měi)國婦女(nǚ)宮頸癌的(de)發病率降低了(le)一半。從2000年到2015年，每十萬人(rén)中宮頸癌造成的(de)死亡人(rén)數也(yě)由每年2.8人(rén)降爲2.3人(rén)。

　　由于宮頸癌篩查的(de)明(míng)顯效益，USPSTF建議(yì)21歲到65歲的(de)女(nǚ)性，每3至5年進行一次宮頸塗片細胞學檢查和(hé)hrHPV病毒學檢查（A類篩查）。

　　由此可(kě)見，USPSTF推薦進行的(de)癌症篩查，尤其是A類篩查，都經過臨床實踐證明(míng)，能夠确實有效地降低癌症發病率和(hé)死亡率。那麽USPSTF反對(duì)進行某些篩查又是出于什(shén)麽原因？一句話(huà)：臨床實踐證明(míng)那些篩查能導緻過度診斷和(hé)過度治療的(de)惡果。

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　　甲狀腺癌——反對(duì)篩查

　　USPSTF反對(duì)進行的(de)篩查中，有一項是甲狀腺癌篩查。甲狀腺癌是内分(fēn)泌系統最常見的(de)惡性腫瘤，女(nǚ)性的(de)發病率三倍于男(nán)性。患者頸部兩側甲狀腺可(kě)出現腫塊，造成呼吸困難，吞咽困難，聲音(yīn)嘶啞等症狀；晚期可(kě)轉移到肺、腦(nǎo)、骨骼等部位，造成死亡。

　　韓國政府于1999年開始對(duì)五類常見癌症實行普遍篩查：乳腺癌、宮頸癌、腸癌、胃癌及肝癌。篩查對(duì)多(duō)數人(rén)是免費的(de)，隻對(duì)高(gāo)收入者收取小額費用(yòng)。甲狀腺癌并不包括在普查的(de)範圍中。但由于甲狀腺癌的(de)超聲波檢查簡便易行，成本不高(gāo)，經常被醫療單位作爲一項自費的(de)附加癌症檢查。許多(duō)醫院在大(dà)力推銷的(de)各種體檢項目中，除了(le)昂貴複雜(zá)的(de)MRI、CT掃描之外，也(yě)都包括甲狀腺的(de)超聲波檢查。連一些家庭醫生診所中也(yě)備有超聲診斷儀，随時(shí)可(kě)以對(duì)病人(rén)的(de)甲狀腺進行掃描。

　　在經濟利益的(de)驅使下(xià)，韓國醫療機構開展甲狀腺癌超聲篩查的(de)積極性很高(gāo)。另一方面，由于政府及媒體的(de)大(dà)力宣傳，對(duì)各種癌症都要“早發現， 早治療”的(de)觀念深入人(rén)心。越來(lái)越多(duō)的(de)韓國民衆接受了(le)甲狀腺超聲波檢查，新發現的(de)甲狀腺癌病例也(yě)同步增加，從1993年到2011年猛增了(le)13倍，達到每年4萬人(rén)，成爲5千萬韓國人(rén)中發病率最高(gāo)的(de)癌症[3]。新發現的(de)甲狀腺癌患者幾乎無一例外地接受了(le)手術治療：三分(fēn)之二爲甲狀腺全切除，三分(fēn)之一爲甲狀腺部分(fēn)切除。所切除的(de)腫瘤越來(lái)越小。有一家醫院在1995年切除的(de)甲狀腺癌中，直徑小于1厘米的(de)隻占14%，十年以後這(zhè)個(gè)比例達到56%。盡管韓國的(de)甲狀腺癌治療指南(nán)中并不推薦對(duì)小于0.5厘米的(de)腫瘤進行手術治療，許多(duō)醫生和(hé)病人(rén)還(hái)是“甯可(kě)錯殺，絕不放過”：切！在所有的(de)甲狀腺切除病例中，腫瘤小于半厘米的(de)占四分(fēn)之一。

　　韓國這(zhè)場(chǎng)抗甲狀腺癌運動，就發現與治療的(de)病例數而言，不可(kě)謂不成功。那麽對(duì)于挽救生命、增進健康的(de)效果又如何呢(ne)？從1993年到2011年，每年死于甲狀腺癌的(de)病人(rén)數目保持在300至400之間，絲毫不見下(xià)降[3]。大(dà)約同一時(shí)期，在中國經濟較爲發達的(de)浙江省，也(yě)發現同樣的(de)趨勢：從2000年 至2012年，甲狀腺癌的(de)診斷率大(dà)幅度增加， 而死亡率卻保持穩定[4]。

　　既然超聲檢查發現了(le)那麽多(duō)的(de)甲狀腺癌病例，對(duì)這(zhè)些早期癌瘤又都一勞永逸地加以切除，爲什(shén)麽甲狀腺癌的(de)死亡人(rén)數不見減少？

　　早在1947年，就有一位病理(lǐ)學家在《新英格蘭醫學雜(zá)志》發文，報告在解剖死于其它疾病的(de)屍體時(shí)經常發現甲狀腺癌，表明(míng)許多(duō)甲狀腺癌病例可(kě)以沒有臨床症狀，直到患者死于其它原因[5]。據估計，至少有三分(fēn)之一的(de)成年人(rén)身上帶有甲狀腺癌而不自知，直到走完人(rén)生[6]。對(duì)這(zhè)樣的(de)個(gè)人(rén)，發現其所帶甲狀腺癌純屬過度診斷，而進行治療則屬于過度治療，因爲超聲波篩查在發現腫瘤的(de)同時(shí)，也(yě)徹底打亂了(le)患者的(de)生活，将他(tā)們從原本平靜的(de)帶癌生存，轉變爲質量一落千丈的(de)帶病生存。

　　将“早發現， 早治療”的(de)原則應用(yòng)于無症狀的(de)甲狀腺癌，是一個(gè)後患無窮的(de)錯誤，因爲甲狀腺切除術并不是毫無後果的(de)。絕大(dà)多(duō)數術後病人(rén)都必須終生接受甲狀腺激素替代療法。替代激素的(de)劑量很難正确地掌握，劑量過高(gāo)，可(kě)能出現出汗、心悸、消瘦乏力等甲亢症狀；劑量過低，則可(kě)能出現嗜睡(shuì)、抑郁、體重增加等甲減症狀。甲狀腺切除術還(hái)可(kě)能影(yǐng)響甲狀腺近旁的(de)其它組織，例如控制聲帶的(de)神經和(hé)調節人(rén)體内鈣磷代謝和(hé)骨骼代謝的(de)甲狀旁腺，造成聲帶麻痹或者低鈣血症等一系列疾病。據統計，韓國的(de)甲狀腺切除術後病人(rén)中11%患有甲狀旁腺功能減退症，2%患有聲帶麻痹。韓國耗費了(le)巨量人(rén)力物(wù)力資源，對(duì)甲狀腺癌進行的(de)大(dà)規模超聲波篩查，得(de)到的(de)結果隻是千千萬萬甲狀腺切除術後遺症的(de)患者。

　　不可(kě)否認的(de)是，的(de)确有一小部分(fēn)通(tōng)過超聲波篩查發現的(de)甲狀腺癌如不加治療，可(kě)以迅速生長(cháng)、轉移，最終導緻死亡。2017年，韓國研究人(rén)員(yuán)進行了(le)一項調查，将通(tōng)過超聲波篩查發現的(de)無症狀甲狀腺癌病例（篩查組），與出現臨床症狀後才就醫得(de)到診斷的(de)病例（臨床組）加以比較，得(de)到的(de)結果是，發現時(shí)處于晚期（3、4期）的(de)病人(rén)，治療後篩查組的(de)存活率高(gāo)于臨床組；發現時(shí)處于早期（1、2期）的(de)病人(rén)，兩組的(de)存活率沒有顯著差别[7]。由此得(de)到的(de)結論是，超聲波篩查發現早期無症狀甲狀腺癌，對(duì)于延長(cháng)治療後的(de)存活期沒有明(míng)顯的(de)好處。

　　細心的(de)讀者也(yě)許會問，任何一個(gè)晚期癌瘤都是從早期癌瘤發展而來(lái)的(de)，将這(zhè)樣的(de)腫瘤消滅在早期，怎麽會沒有好處？

　　問題的(de)關鍵在于，并不是每一個(gè)無症狀的(de)早期癌瘤都會在患者的(de)有生之年發展到有症狀的(de)晚期。有許多(duō)早期甲狀腺癌在不經治療的(de)情況下(xià)也(yě)不會生長(cháng)，或者生長(cháng)緩慢(màn)；另一方面，有些早期癌症在被發現之前就已經轉移到其它部位，即使經過積極治療，也(yě)無力回天。通(tōng)過早期治療能扭轉癌症進程，延長(cháng)患者生命的(de)病例，隻占所有甲狀腺癌病例中的(de)一小部分(fēn)。遺憾的(de)是，我們今天對(duì)甲狀腺癌的(de)認識，還(hái)遠(yuǎn)沒有達到可(kě)以準确地預測每一例早期癌症的(de)發展趨勢的(de)程度。正因爲如此，USPSTF早在1996年就将甲狀腺癌篩查列爲不贊成進行的(de)D類，并在2017年再次證實。

　　除了(le)甲狀腺癌以外，USPSTF反對(duì)在任何一個(gè)年齡段進行篩查的(de)惡性腫瘤，還(hái)有睾丸癌、胰腺癌、卵巢癌，以及本人(rén)及家族沒有卵巢癌、輸卵管癌、腹膜癌病史，上輩親屬無人(rén)帶有乳腺癌易感基因BRCA1/2的(de)女(nǚ)性的(de)基因測試篩查。

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　　前列腺癌篩查——慎重進行

　　過度檢查及過度診斷造成惡果的(de)另一個(gè)例子，是前列腺癌。前列腺癌是男(nán)性常見的(de)癌症， 在美(měi)國男(nán)性的(de)癌症死亡病因中僅次于肺癌，位居第二。主要症狀爲排尿困難、尿潴留、疼痛、血尿或尿失禁，轉移到骨骼後可(kě)引起骨痛、骨折。前列腺癌的(de)發病率和(hé)死亡率與種族有關，例如在美(měi)國，非裔男(nán)性死于前列腺癌的(de)終生風險比亞裔高(gāo)一倍，前者爲4.2%， 後者爲2.1%。家族遺傳因素也(yě)和(hé)患前列腺癌的(de)風險有關。

　　前列腺能産生一種蛋白質，稱爲前列腺特異抗原（PSA），分(fēn)泌到精液中，具有協助精子遊動，使卵子受精的(de)功能。健康人(rén)的(de)血液中通(tōng)常也(yě)含有微量的(de)PSA。美(měi)國亞利桑那大(dà)學的(de)病理(lǐ)學教授阿布林(lín)（Richard Ablin）是最早發現PSA的(de)學者之一，他(tā)在1970年發明(míng)了(le)測定PSA含量的(de)方法。1987年， 美(měi)國斯坦福大(dà)學的(de)一組研究人(rén)員(yuán)在《新英格蘭醫學雜(zá)志》發表論文，報告他(tā)們的(de)發現：前列腺癌患者的(de)癌腫越大(dà)，越到晚期，血清中的(de)PSA含量就越高(gāo)。此外，經過前列腺切除根治術後，血液中的(de)PSA含量迅速降到檢測靈敏度以下(xià)。論文作者據此提出，血清PSA是前列腺癌的(de)标志，可(kě)以用(yòng)來(lái)檢測手術治療後是否有癌組織殘留或複發，也(yě)可(kě)以用(yòng)來(lái)評估放射療法對(duì)前列腺癌的(de)治療效果[8]。

　　血清中的(de)PSA含量測定最初僅被用(yòng)來(lái)監控已被确診的(de)前列腺癌的(de)發展進程。對(duì)于出現前列腺癌症狀的(de)男(nán)性，醫生通(tōng)常也(yě)測定PSA含量，配合其它檢查方式，來(lái)協助診斷。然而1994年，美(měi)國食品與藥品管理(lǐ)局（FDA）批準以血清PSA配合直腸指檢來(lái)篩查無症狀的(de)前列腺癌，美(měi)國醫學界開始鼓勵50歲以上的(de)男(nán)性每年體檢時(shí)檢查血清PSA，作爲篩查前列腺癌的(de)手段。前列腺癌的(de)高(gāo)危個(gè)體，包括非裔男(nán)性以及前列腺癌患者的(de)男(nán)性直系親屬，開始篩查的(de)年齡更是降低到40或45歲。對(duì)于血清PSA超标的(de)個(gè)人(rén)，則進行穿刺活檢，通(tōng)過病理(lǐ)學檢查來(lái)确定是否患有前列腺癌。由于PSA的(de)普遍應用(yòng)，發現的(de)前列腺癌病例大(dà)幅增加，成爲美(měi)國男(nán)性除皮膚癌以外最常見的(de)癌症。一旦确診爲前列腺癌，不論是否已有症狀，90%的(de)患者接受了(le)手術切除或者放射治療。

　　通(tōng)過PSA篩查，實現了(le)前列腺癌的(de)早期發現和(hé)早期治療後，效果如何？臨床研究表明(míng)，每1000名男(nán)性從55歲到69歲接受定期篩查13年後，因前列腺癌死亡的(de)人(rén)數比沒有接受篩查的(de)同齡對(duì)照(zhào)組隻減少大(dà)約1.3人(rén)；如不考慮死亡原因，兩組的(de)總死亡率完全沒有差别[9]。另一方面，治療後遺症發生的(de)比例卻極爲可(kě)觀：手術切除前列腺的(de)患者，有五分(fēn)之一出現小便失禁，三分(fēn)之二出現性功能障礙；接受放療的(de)患者，六分(fēn)之一出現大(dà)便失禁、腸道出血等症狀，嚴重影(yǐng)響患者的(de)生活質量。患者的(de)年齡越大(dà)，後遺症越嚴重。

　　對(duì)死于前列腺癌以外其它原因的(de)男(nán)性屍體進行解剖後發現，50歲到59歲的(de)死者中超過20%帶有前列腺癌，而70歲到79歲的(de)死者帶有前列腺癌的(de)比例更是高(gāo)達33%[9]。雖然一部分(fēn)患者的(de)前列腺癌惡性程度較高(gāo)，可(kě)以迅速發展、擴散，造成死亡，但與甲狀腺癌相同的(de)是，也(yě)有一大(dà)部分(fēn)前列腺癌患者到死都不會出現前列腺癌的(de)症狀。大(dà)規模的(de)臨床試驗表明(míng)，通(tōng)過篩查發現的(de)前列腺癌有20%到50%屬于過度診斷。患者的(de)年齡越大(dà)，過度診斷的(de)比例越高(gāo)，因爲随著(zhe)年齡的(de)增長(cháng)，患者死于其它疾病的(de)可(kě)能性日益增加。對(duì)遭到過度診斷的(de)患者，篩查及治療的(de)後果是将他(tā)們從帶癌生存而不自知的(de)狀态，轉變爲被治療後遺症伴随餘生的(de)病人(rén)。不幸的(de)是，我們今天對(duì)前列腺癌的(de)檢驗手段，不論是血清PSA，還(hái)是診斷的(de)黃(huáng)金标準——活體穿刺病理(lǐ)檢查，都不能區(qū)分(fēn)預後迥異的(de)兩類前列腺癌。

　　PSA篩查大(dà)行其道，所造成的(de)惡果還(hái)不止是過度治療。由于能導緻血清PSA水(shuǐ)平升高(gāo)的(de)，除了(le)前列腺的(de)癌變之外，還(hái)有前列腺肥大(dà)、炎症等一系列原因，所以PSA篩查前列腺癌的(de)假陽性率很高(gāo)。臨床研究表明(míng)， 如果每2年到4年接受一次PSA篩查，10年之後超過15%的(de)篩查對(duì)象至少得(de)到過一次假陽性結果，由此造成的(de)緊張、焦慮等精神心理(lǐ)症狀極爲可(kě)觀。爲了(le)排除假陽性而進行的(de)活檢穿刺則可(kě)能造成疼痛、出血、感染等副作用(yòng)，使篩查對(duì)象無端受害。

　　發明(míng)PSA測定方法的(de)阿布林(lín)教授，是堅決反對(duì)将PSA用(yòng)于篩查前列腺癌的(de)第一人(rén)。2010 年，他(tā)在《紐約時(shí)報》發文指出，每年約3千萬美(měi)國人(rén)接受PSA篩查，總共耗資超過30億美(měi)元，其結果卻是“一場(chǎng)代價極其高(gāo)昂的(de)公共衛生災難。”他(tā)強調：“我多(duō)年來(lái)一再試圖澄清，測定PSA不能用(yòng)來(lái)發現前列腺癌，更重要的(de)是，它不能區(qū)分(fēn)兩類不同的(de)前列腺癌——緻命的(de)和(hé)不緻命的(de)。”[10]阿布林(lín)還(hái)尖銳地抨擊美(měi)國一些泌尿科醫生和(hé)醫藥公司将金錢置于病人(rén)的(de)福祉之上，而FDA沒有盡到對(duì)公衆的(de)責任，屈服于利益集團和(hé)醫藥行業的(de)壓力，批準将PSA用(yòng)于篩查前列腺癌，以緻遭到濫用(yòng)[11]。

　　早在1996年，USPSTF就考慮過反對(duì)以PSA作爲無症狀男(nán)性的(de)前列腺癌篩查手段。2008年，USPSTF建議(yì)不對(duì)年齡超過74歲的(de)男(nán)性進行前列腺癌篩查。2012年，在回顧總結臨床研究結果的(de)基礎上，USPSTF正式宣布，将無症狀男(nán)性的(de)前列腺癌篩查列爲D類。到了(le)2018年，根據新的(de)研究結果，USPSTF對(duì)所作推薦進行了(le)修正[9]：反對(duì)69歲以上的(de)老人(rén)接受PSA篩查；55歲到69歲的(de)男(nán)性是否定期接受篩查，應由病人(rén)和(hé)醫生充分(fēn)討(tǎo)論篩查的(de)利弊後，根據各人(rén)的(de)情況作出決定（C類）。考慮的(de)因素必須包括病人(rén)的(de)家族病史、本人(rén)健康狀況，以及病人(rén)對(duì)于權衡風險和(hé)獲益的(de)價值觀。接受篩查的(de)潛在獲益，是略微降低一部分(fēn)個(gè)人(rén)死于前列腺癌的(de)風險，但是接受篩查者必須充分(fēn)了(le)解與篩查有關的(de)各種潛在風險，包括假陽性結果以及活體穿刺和(hé)治療的(de)副作用(yòng)和(hé)後遺症。醫生不應将篩查強加于沒有篩查意願的(de)病人(rén)。

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　　乳腺癌篩查——推薦進行，但亟待改進

　　在婦女(nǚ)的(de)各種癌症中，乳腺癌的(de)發病率和(hé)死亡率都名列前茅，發病的(de)年齡多(duō)數在50歲以後。乳腺癌篩查的(de)主要手段是乳腺钼靶X射線攝影(yǐng)檢查。2016年，USPSTF推薦50歲到74歲的(de)婦女(nǚ)每兩年接受一次乳腺钼靶檢查（B類篩查）；對(duì)于40歲到49歲的(de)婦女(nǚ)，由于乳腺癌發病率較低，篩查的(de)潛在獲益減少，應根據家族病史及本人(rén)意願，綜合考慮後決定是否進行篩查（C類篩查）；對(duì)75歲以上的(de)老年婦女(nǚ)，由于臨床證據不足，USPSTF還(hái)無法對(duì)是否推薦篩查作出決定（I類篩查）。

　　雖然乳腺钼靶檢查已經被廣泛應用(yòng)，近年來(lái)，對(duì)于乳腺癌篩查的(de)質疑卻有所增加。支持篩查的(de)主要根據是臨床研究發現篩查可(kě)以降低乳腺癌的(de)死亡率；反對(duì)者則認爲，篩查的(de)獲益在統計學上不夠顯著，而假陽性率則高(gāo)得(de)令人(rén)難以接受，導緻大(dà)量不必要的(de)活體穿刺檢查。

　　钼靶檢查的(de)靈敏度約爲87%[12]，即檢查100名乳腺癌患者，有87人(rén)得(de)到陽性結果；假陽性率約爲10%[13]，即檢查100名沒有乳腺癌的(de)婦女(nǚ)，大(dà)約10人(rén) 會得(de)到陽性結果。根據一項研究， 50歲婦女(nǚ)十年内患乳腺癌的(de)平均風險是2.85%[14]，即每年大(dà)約0.3%。按照(zhào)這(zhè)個(gè)比例，一萬名婦女(nǚ)中每年新發生的(de)乳腺癌約有30例。假定這(zhè)一萬名婦女(nǚ)接受一次钼靶檢查，會查出其中的(de)26例。除此之外，還(hái)會得(de)到大(dà)約1000個(gè)假陽性結果。換句話(huà)說，每查出一個(gè)乳腺癌新病例的(de)同時(shí)，就有38人(rén)得(de)到假陽性結果。爲了(le)将這(zhè)些假陽性排除，這(zhè)38人(rén)都需要接受一系列的(de)後續檢查，包括可(kě)能有嚴重副作用(yòng)的(de)活體穿刺檢查。被篩查人(rén)群的(de)乳腺癌風險越低，所查出每一例乳腺癌的(de)假陽性代價就越高(gāo)。

　　通(tōng)過篩查發現的(de)早期無症狀乳腺癌中，有一部分(fēn)可(kě)能生長(cháng)十分(fēn)緩慢(màn)，在患者的(de)有生之年不會發展爲緻命的(de)晚期腫瘤；還(hái)有一小部分(fēn)病例在發現時(shí)就已經轉移，治療完全無效，這(zhè)樣的(de)病例都屬于過度診斷。乳腺癌篩查導緻過度診斷的(de)比例高(gāo)達11% 至22%[13]。經過治療後生命得(de)到挽救的(de)乳腺癌病例，隻是所有早期病例中的(de)一部分(fēn)。而接受治療的(de)病人(rén)，不論是手術切除還(hái)是放療、化(huà)療，不論治療的(de)效果如何，所忍受的(de)生理(lǐ)與心理(lǐ)上的(de)創傷與痛苦，都不容忽視。

　　怎樣才能改變乳腺癌（以及其它一些癌症）篩查效果不如人(rén)意的(de)現狀？

　　乳腺癌發病的(de)風險與遺傳因素、生活方式、生育曆史都有關。已知英國50歲婦女(nǚ)十年内患乳腺癌的(de)平均風險是2.85%，但如果将各種風險因素綜合考慮，整個(gè)人(rén)群中風險最低的(de)是0.53%，最高(gāo)的(de)是9.96%， 相差近20倍[14]！因此有學者提議(yì)，擯棄目前主要根據年齡劃線決定篩查與否的(de)做(zuò)法，改爲根據患癌風險的(de)高(gāo)低，确定篩查對(duì)象，集中篩查乳腺癌的(de)相對(duì)高(gāo)危人(rén)群。

　　爲了(le)給新的(de)乳腺癌篩查方案提供理(lǐ)論根據，英國一組研究人(rén)員(yuán)采用(yòng)英國的(de)人(rén)口壽命統計數據，構建假想模型，模拟根據患乳腺癌風險進行篩選的(de)效果[14]。

　　假定有一萬名婦女(nǚ)，從50歲開始每三年接受一次乳腺癌篩查，到69歲停止，然後跟蹤觀察到85歲。在此期間，篩查将發現乳腺癌875例，其中239人(rén)将死于乳腺癌。除此之外，篩查還(hái)導緻105例過度診斷。這(zhè)一萬人(rén)總的(de)生存年數按生活質量進行調整後，是128892年。如果将篩查的(de)範圍限制在這(zhè)一萬人(rén)中患乳腺癌的(de)綜合風險最高(gāo)的(de)3千名婦女(nǚ)中，其餘7千人(rén)不作篩查，出現乳腺癌症狀後才就診治療，這(zhè)樣與篩查相關的(de)開銷将減少大(dà)約50萬英鎊（–9.5%），所發現的(de)乳腺癌病例減少99例（–11%），乳腺癌死亡人(rén)數增加23例（+9.6%），而過度診斷則大(dà)幅減少75例（–71%）。按生活質量進行調整後的(de)總生存年數将增加443年（+0.3%）。

　　根據這(zhè)項模拟研究的(de)結果，如果把患乳腺癌風險相對(duì)較低的(de)個(gè)人(rén)排除在篩查範圍之外，雖然可(kě)能增加一些乳腺癌死亡人(rén)數，減少總的(de)生存年數，但是被過度診斷的(de)人(rén)數會大(dà)幅減少，這(zhè)些人(rén)在有生之年的(de)生活質量明(míng)顯提高(gāo)，所以總的(de)生存年數按生活質量調整後，反而略微增加。由于篩查人(rén)數減少而節省的(de)費用(yòng)，可(kě)以轉而投入其它更能切實增進民衆健康的(de)公共衛生項目。對(duì)于全社會來(lái)說，這(zhè)樣做(zuò)的(de)成本效益是明(míng)顯的(de)。

　　由此可(kě)見，在現有的(de)檢查診斷技術還(hái)不夠完美(měi)的(de)情況下(xià)，針對(duì)各種癌症在特定人(rén)群中的(de)風險大(dà)小，進行選擇性的(de)而不是一刀(dāo)切的(de)篩查，是提高(gāo)篩查效率、減少過度診斷的(de)一項有效措施。可(kě)是要實現這(zhè)樣的(de)轉變，難免會遭遇阻力。許多(duō)人(rén)早已先入爲主地相信，對(duì)于防癌，謹慎一點沒有壞處，不管患癌風險高(gāo)低，“查查清楚才放心”。衛生行業的(de)一些無良業者也(yě)就是利用(yòng)這(zhè)種過度謹慎心理(lǐ)，趁機推銷包括各種不必要的(de)昂貴檢查項目的(de) “體檢套餐”，從中牟利。扭轉群衆對(duì)于癌症篩查的(de)錯誤觀念，是醫務人(rén)員(yuán)義不容辭的(de)責任。

　　人(rén)類與癌症的(de)抗争是一場(chǎng)艱巨的(de)持久戰。醫學研究的(de)進展将爲戰勝癌症提供越來(lái)越有效的(de)新武器，尤其是個(gè)體化(huà)精準醫學的(de)發展，有望将癌症的(de)診斷和(hé)治療水(shuǐ)平帶上前所未有的(de)新高(gāo)度。而在目前，怎樣才能充分(fēn)發揮現有醫療技術的(de)作用(yòng)，合理(lǐ)地利用(yòng)有限的(de)社會資源，制定适合國情的(de)癌症防控策略，在癌症的(de)篩查上盡可(kě)能做(zuò)到增加獲益、減少損害，這(zhè)是一項複雜(zá)的(de)系統工程，需要政府、醫學和(hé)科學研究人(rén)員(yuán)、教育工作者、醫藥行業、媒體，以及廣大(dà)群衆的(de)共同努力。（轉自科普中國）